Transtorno de personalidade anti-social

Transtorno de personalidade anti-social [TPA] é a designação científica actualmente mais aceite, em vez de psicopatia ou sociopatia. Cada época é dominada por uma determinada perspectiva cultural. Ainda vai há poucos anos que o termo sociopatia substituía o de psicopatia, para se referir aos desvios de personalidade encontrados com mais frequência em criminosos e delinquentes. Actualmente já não se chama psicopata a ninguém com comportamentos desviantes que leve a praticar actos anti-sociais contínuos que podem variar entre o tipo da pequena delinquência ou corrupção e crimes violentos como assassínios em série.

Um dos traços mais marcantes da personalidade anti-social é a inabilidade de seguir normas sociais que geralmente se devem adquirir na adolescência e desenvolver depois continuamente ao longo de toda a vida adulta. As pessoas com este tipo de transtornos mentais geralmente são difíceis de identificar porque não apresentam os sinais que habitualmente fazem parte das doenças psicóticas, como delírios e alucinações. O TPA caracteriza-se por um padrão de desrespeito pelos outros, por actos altamente sancionados pelas leis penais de qualquer sociedade.

O TPA resulta de um somatório de factores que multideterminam os comportamentos. Factores genéticos e factores ambientais que interactuam entre si desde o nascimento. Há internalização das vivências que vão vincular os genes de formas diversas conforme a sua arquitectura. Existem traços de ordem social que participam na formatação mental das pessoas com genes propensos a serem despertados no sentido do comportamento anti-social.

Estudos funcionais cerebrais vão mostrando cada vez mais evidência de determinados padrões paradigmáticos deste transtorno. Os exames com ressonância magnética, tomografia com emissão de positrões e mapeamento topográfico cerebral entre outros, mostram uma elevada ocorrência de alterações no lobo frontal e em áreas de controlo das emoções. O cérebro como funciona de uma maneira lentificada, desencadeia a busca de situações que provoquem emoções mais fortes e perigosas.

Em estudos efectuados com criminosos nas prisões, mais de 64% apresentam alterações nos lobos frontais. E 24% relatam experiências compatíveis com a condição de vítimas de maus tratos físicos e/ou sexuais. Noutros estudos 20% apresentavam alterações focais temporais no electroencefalograma.

Nas imagens cerebrais os assassinos apresentam um nível de actividade muito baixo no córtex pré-frontal. Mas há também outras anomalias no metabolismo neural no giro parietal superior, giro angular esquerdo, corpo caloso e assimetrias na actividade da amígdala, tálamo e lobo temporal medial. Como algumas destas estruturas fazem parte do sistema límbico, que processam as emoções do comportamento normal, não admira que estejam associadas à violência e criminalidade.

Os lobos frontais são o local onde se processam uma data de funções de contexto social que requerem auto-controlo, planeamento, julgamento e sentido de equilíbrio interindividual. Os seres humanos normalmente aprendem muito cedo na vida a evitar comportamentos anti-sociais porque são programados pelos genes nesse sentido. Alterações genéticas a esse programa, ou activações inapropriadas desses mesmos genes vindas do ambiente onde a criança desenvolve a sua personalidade, poderão ser mecanismos explicativos para a causa dos comportamentos anti-sociais.

Os portadores de TPA exibem profundas alterações das emoções. Não significa que não tenham emoções, o que sucede é que são emoções descontroladas com egocentrismo exacerbado, com falta de auto-percepção, fraco controlo da impulsividade, baixa tolerância para as frustrações, e fraca aprendizagem com a punição. De fato, tais indivíduos são incapazes de sentir emoções sociais tais como simpatia, empatia e gratidão. Para eles, as emoções das outras pessoas não têm qualquer importância. A fraca empatia para o sofrimento dos outros tem sido demonstrado experimentalmente em muitos estudos, os quais têm mostrado processamento emocional anormal. Os detectores de mentiras podem não mostrar alterações mesmo quando se sabe que eles estão a mentir. A atenção é extremamente apurada, semelhante à dos grandes predadores, em testes específicos. Além disso, em situações de crise social são propensos a adqurir estatuto de líderes.

Sejam as alterações dos circuitos neurais sobretudo ao nível dos lobos frontais de causa primariamente genética, sejam provocadas por traumas repetidos na infância, o conhecimento aprofundado destes mecanismos podem ser de grande interesse do ponto de vista político e social, para além do interesse meramente médico, quando se pretendem desencadear acções de grande profundidade ao nível da prevenção e recuperação social. Não há margens para dúvidas quanto à correlação entre o diagnóstico do transtorno de personalidade anti-social e os comportamentos dos agentes do mundo do crime, sendo alta a percentagem de casos encontrados nos gangues do crime organizado.

Imagem: Hans Hofmann. The Gate, 1959–60. Solomon R. Guggenheim Museum, New York

Sentir e desejar

Uma sensação é um acontecimento mental, qualificado como uma propriedade fenoménica da consciência, que acompanha um determinado acontecimento físico do corpo. Para um fisicalista, o acontecimento físico é que dá origem ao acontecimento mental.

Um desejo é um estado mental que, ao contrário da sensação, pode não resultar necessariamente de um acontecimento físico que lhe tenha dado origem. O desejo é uma propriedade intencional (no sentido filosófico de ser acerca de alguma coisa).

Nós temos um acesso privilegiado às nossas sensações e aos nossos desejos. A maneira como conhecemos uma dor que temos ou aquilo que sentimos quando desejamos alguma coisa, não é a mesma como quando conhecemos uma dor ou um desejo noutras pessoas. Um dos mais óbvios e, no entanto, mais desconcertantes aspectos da mente não é o acesso às nossas experiências e pensamentos duma forma grosseira. Esse conhecimento é possível de várias maneiras também do exterior. O desconcertante são aqueles aspectos qualitativos e fenoménicos da mente ligados ao sentir e desejar. Nós temos acesso às experiências e os outros para saberem alguma coisa acerca delas terão de interpretar as nossas narrativas e os nossos comportamentos.

Ao conhecimento na terceira pessoa de aspectos fenoménicos das nossas sensações, por via de investigações metodológicas ou não, Daniel Dennett chamou-lhe conhecimento heterofenomenológico, em contraposição com o conhecimento fenomenológico na primeira pessoa.

Se por um lado há quem defenda que há acontecimentos mentais que causam acontecimentos físicos e acontecimentos físicos que causam acontecimentos mentais, por outro lado, não há regularidades legiformes que liguem o mental e o físico. Donald Davidson tentou dar uma solução a isto, identificando acontecimentos mentais com acontecimentos físicos. E a esta solução filosófica deu-lhe o nome de monismo anómalo. É monismo por ser o mesmo acontecimento, ou haver uma identidade inextricável entre eles, e anómalo por não aceitar descrições susceptíveis de desenvolverem generalizações legiformes.

Ainda que a maioria dos modernos filósofos da mente rejeite a velha ideia que nos leva a pensar que há uma alma e que pode existir separada do corpo, não há consenso entre eles quanto à melhor maneira de conciliar este aparente dualismo de propriedades – físicas e mentais – em simultâneo.

Os aspectos captados pelos nossos sentidos e integrados pela mente são de natureza interdependente, isto é, não existem ou só fora da mente ou só dentro da mente. A mente é desprovida de propriedade intrínseca e por isso a nossa mente não é uma entidade, nem as nossas representações mentais têm propriedades inerentes. Também é um engano pensar que as propriedades que nós apreendemos do mundo físico lhe são inerentes. A mente não representa as propriedades do mundo consideradas independentes dela. A fenomenologia do mundo não resulta da representação de um mundo pré-estabelecido que depois é elaborado por uma mente.

Sociedades como colónias de formigas

Uma colónia de formigas é um sistema complexo cujo comportamento colectivo se traduz pela emergência auto-organizada de uma certa estrutura que podemos identificar através de padrões que não passam de informação comprimida, a fim de mais facilmente a compreendermos e ao mesmo tempo torná-la mais inteligível quando pretendemos trasmitir essa compreensão a outros.

O modelo explicativo de comportamentos colectivos e variáveis colectivas está mais dependente do observador do sistema complexo do que do próprio sistema. Quer se faça uma descrição comprimida na forma de padrão, ou uma descrição do comportamento de todos os elementos constituintes a nível individual, não se altera a dinâmica do próprio sistema. Quer para interpretar o mundo e o tornar integível, quer para desenvolvermos estratégias para podermos lidar com ele a fim de sobrevivermos, a compressão da informação é um elemento essencial.

No mundo real, as formigas andam sem rumo (pelo menos inicialmente) até que, encontrada comida, elas retornam à colónia deixando um rasto de feromona. Se outras formigas encontram um desses rastos, elas tendem a não seguir mais caminhos aleatórios. Em vez disso, seguem o trilho encontrado e tendem a reforçá-lo. Assim, cada formiga reage a estímulos químicos deixados por outras formigas, que por sua vez, através do seu rasto gera estímulos para outras. Portanto, este comportamento das formigas não é organizado nem ordenado por nenhum centro hierárquico.

Cada formiga é uma unidade que actua e reage numa rede globalmente auto-organizada, resultante das regras de funcionamento num ambiente específico, gerado e codificado através dos genes. De resto, o mecanismo da emergência nas colónias de formigas é semelhante a tantos outros, sejam insectos sociais, cardumes ou bandos de aves migratórias. As formigas, através dos seus trilhos, apresentam um comportamento algorítmico. A feromona evapora-se, mas quanto mais formigas passarem por um caminho mais tempo durará e assim se vai fazendo o reforço. Por outro lado, a evaporação da feromona pode trazer vantagens, na medida em que não limita um trilho como solução única. Se a evaporação não se procedesse todos os trilhos escolhidos pelas primeiras formigas tornar-se-iam excessivamente saturados e, neste caso, a exploração do espaço de solução delimitar-se-ia consideravelmente. Todavia, quando uma formiga encontra um caminho mais curto entre a colónia e a fonte de alimento, outras formigas tenderão a seguir este caminho, gerando assim feedback positivo, o que eventualmente torna um determinado caminho mais concorrido. Mas a colónia de formigas pode mudar várias vezes e adaptar-se às mudanças em tempo real.

Tudo o que se disse até aqui, não contraria o facto de, pelo menos em certas variedades de formigas, uma colónia ser uma sociedade organizada por divisão de tarefas, por assim dizer uma organização por castas, sob a liderança de uma rainha. As tarefas podem ser distribuídas pelo tamanho, sexo e/ou pela idade da formiga. A função da reprodução é realizada pela rainha e pelos machos. A reprodução é feita pelo voo nupcial. A rainha vive dentro do formigueiro, é maior que as restantes formigas, perde as asas depois de fecundada e durante toda a sua vida põe ovos. Os machos aparecem apenas quando é necessário fecundar uma nova rainha, o que acontece durante um vôo em que participam milhares de fêmeas e machos alados; depois da fecundação, os machos não sendo autorizados a entrar no formigueiro acabam por morrer rapidamente.

As restantes funções como procura de alimentos, construção e manutenção do formigueiro e sua defesa são realizadas pelas obreiras fêmeas – que são estéreis e possuem asas para maior mobilidade no formigueiro. Em certas espécies as obreiras que realizam as diferentes funções estão também divididas em castas. Normalmente, as que se ocupam da defesa, ou em algumas espécies predadoras as que se ocupam do ataque, têm as peças bucais extremamente grandes e fortes. As operárias dividem as tarefas pelo cuidado das crias (ovos, larvas e pupas), pela limpeza do formigueiro e pela colecta dos alimentos. As formigas ‘soldado’ guardam a entrada do formigueiro ininterruptamente.

O fenómeno de sincronização é um dos fenómenos colectivos mais em evidência nos sistemas complexos, mesmo que a nível individual cada elemento tenha os seus ritmos próprios quando isoladamente. A sincronização, com a natural alteração dos ritmos naturais de cada elemento individual, resulta certamente das interacções entre indivíduos, mas estas podem ser muito fracas. É o efeito cumulativo de muitas interacções fracas que cria o padrão colectivo. Todavia, o efeito de fracas interacções no movimento colectivo dos sistemas complexos vai muito para além do fenómeno de sincronização. Há por vezes sistemas em que aparentemente os elementos actuam como independentes, descoordenados e sem sincronia, mas em que de facto estão correlacionados e sujeitos a leis colectivas muito rígidas. Só parecem independentes por não estarem sincronizados. A origem do comportamento colectivo nos sistemas complexos pode ser compreendida através de modelos matemáticos simples.

O poder de uma rainha como senhora central de uma sociedade explica-se pelo facto de os interesses dos elementos que constituem a sociedade serem em parte idênticos e em parte opostos. Esta é a fundamental ambivalência das relações numa sociedade diferenciada. Uma tal organização nunca poderia ser obra de um qualquer engenheiro social. O poder e o papel centralizador que é conferido à rainha não resulta de qualquer programação premeditada, mas decorre do processo social em que há confluência de fortes interdependências e fortes antagonismos. Numa sociedade diferenciada, a autoridade central faz depender os outros do seu poder, mas por seu lado também depende do funcionamento de toda a complexidade de interdependências, ao fim e ao cabo da mesma maneira como dependem os restantes elementos da sociedade.

Os realistas e os robôs

Tudo indica que já há, ou um dia acabarão por existir, robôs que não só imitam o comportamento do homem como também partilham com ele grande parte da sua arquitectura interna e os respectivos modos de pensamento. A questão que se põe aos realistas é se esses robôs são pensadores como o homem e se também possuem crenças e desejos como ele.

Os realistas afirmam que as pessoas possuem intencionalidade – os aspectos intecionais da mente, ou seja, estados mentais como crenças e desejos –, e propriedades fenomenais como sensações conscientes e sentimentos, e dizem-se comprometidos com a psicologia popular, a qual reconhece eficácia causal dos estados intencionais. Mas apesar de acharem que os robôs pensam como eles, mesmo não tendo a mesma constituição biológica, já não lhes reconhecem intecionalidade nem propriedades fenomenias. Apesar de os realistas se dividirem, alguns aceitarem intencionalidade nos robôs, todos acham que é impossível atribuir a um robô propriedades fenomenais. Mas também acreditam que só um sistema com o género adequado de organização interna pode ser considerado como um pensador.

Por mais que a organização interna de um robô, ou um computador, seja semelhante a um pensador humano, nunca pode atingir os estados intencionais de um ser humano (crenças e desejos). E mesmo que se construísse um robô exactamente igual a um ser humano, a produzir o mesmo tipo de pensamentos que ele, ainda assim não seria suposto que o robô possuísse atributos, como por exemplo acreditar tal como acontece com um ser humano quando faz ou diz alguma coisa.

O realista parece ter razão quando diz que os objectos circundantes existem realmente e são independentes de nós e dos nossos estados mentais. Assim, da mesma maneira parece ser coerente quando diz que crenças e desejos existem, independentemente do que pensemos acerca disso, e que não são artefactos ou esquemas conceptuais produzidos pela nossa mente ou pela nossa linguagem. Mas por outro lado, o mundo fenoménico como um todo, para ser inteligível para nós, tem de reflectir a estrutura que lhe foi imposta pela actividade das nossas mentes. Kant combinou um tipo de realismo empírico com um idealismo transcendental. Nelson Goodman assume uma posição anti-realista na medida em que explora o facto, por demais evidente, de que a nossa percepção do mundo faz-se por intermédio de ferramentas conceptuais e linguísticas construídas por nós.

Os realistas entendem que crenças e desejos não podem ser redutíveis a outras coisas como circuitos neurais ou processamentos computacionais. São descrições inequívocas sobre aspectos do mundo. O realismo crítico tenta reconciliar a natureza objectiva real e independente do mundo com a dependência mental a que estão sujeitas as experiências sensoriais pelas quais tomamos conhecimento dele. Ao contrário do realismo ingénuo, o realismo crítico não pode descartar o facto de a mente só conhecer o mundo através de meios como a percepção e o pensamento.

Os anti-realistas sustentam que aquilo que a neurociência acabará por descobrir acerca dos processos mentais irá esvaziar as categorias de crença e desejo da psicologia popular. Inclusivamente, sugerem que o modelo conexionista do processo cognitivo mostra que a forma como a informação é processada nas redes conexionistas não é consistente com a existência de qualquer coisa que possa ser a realização de um estado de crença. Todavia, Fodor é um optimista quanto à perspectiva de uma integração bem sucedida entre a psicologia popular, psicologia científica e neurociência. Eliminativistas como Churchland pensam que crenças e desejos são maneiras de falar de coisas que não existem e por isso devem ser rejeitadas. No entanto Stich, também um eliminativista mais moderado, é mais prudente e espera para ver o que as investigações neurocientíficas descobrem sobre os processos psicológicos internos.

As crenças e desejos, no âmbito da psicologia popular que filosoficamente é realista, apesar das suas limitações científicas, não deixam de funcionar bem quando se trata de prever comportamentos e gerir expectativas acerca da conduta uns dos outros na vida quotidiana. Mas, mesmo que a neurociência venha a concluir que não existem coisas como crenças e desejos, e por conseguinte venham a cair por terra as ‘teorias da leitura da mente’ da psicologia popular, ainda assim é imprescindível no dia-a-dia, pela sua utilidade na vida prática das pessoas. A psicologia científica, e particularmente a psicologia evolucionista e do desenvolvimento, tem descoberto muita coisa sobre a forma como a ‘teoria da teoria’ ou a ‘teoria da leitura da mente’ se desenvolve nas crianças.

Imagem: Jackson Pollock, Circumcision, 1946. The Solomon R. Guggenheim Foundation, Peggy Guggenheim Collection.

Memória operacional (4)

No hipocampo, o órgão cerebral da memória por excelência, os circuitos neurais são dinâmicos, reflectindo a flexibilidade da própria memória. Na aquisição e retenção da memória, na transmissão sináptica que ocorre no hipocampo, estão envolvidos mecanismos de potencialização de longo prazo. Há estimulação repetitiva de sinapses excitatórias mediadas pelos receptores de N-metil-D-aspartato, assim como pela proteína de ligação ao elemento que responde ao AMP cíclico. A formação de memórias novas leva a alterações fisiológicas nas sinapses. A memória requer a síntese constante de proteínas novas, para haver alterações físicas nas sinapses neuronais.

A memória operacional, ou memória de trabalho, tanto processa informação da memória instantânea – conteúdos retidos apenas por alguns segundos, necessária apenas para o desempenho de determinadas tarefas, como, por exemplo, discar um número de telefone; como processa informação da memória de longa duração, que pode ser retida, em princípio, por toda a vida. A memória operacional integra a memória de longo prazo com a memória de curto prazo, ou seja, nova informação que entra no sistema, processando-as continuamente. Mesmo que a memória operacional e a memória de longa duração possam trabalhar independentemente uma da outra, esses dois sistemas estão continuamente interagindo sobre condições normais. A capacidade da memória operacional é limitada pela atenção, pelo que é muito vulnerável a distracções.

Os défices da memória operacional têm um efeito profundo na aprendizagem, atrapalhando o processo realcionado com os outros tipos de memória. Na síndrome amnésica em que os pacientes apresentam problemas na memória operacional, não conseguem processar a informação que está retida na memória de longo prazo. A conceptualização mais amplamente aceite da forma como a memória operacional funciona, envolve quatro componentes principais: 1) uma área executiva central que acompanha e reúne as informações; 2) um sistema visual chamado rascunho visuoespacial, que retém as representações visuais dos objectos; 3) um sistema fonológico que retém as informações verbais; 4) uma área de retenção temporária (buffer) que é capaz de interligar as informações de diferentes modalidades num padrão de representação coerente.

A memória operacional é fortemente modulada pela dopamina, em que o sistema colinérgico também exerce um importante papel. Sabe-se que a colina-acetiltransferase (enzima que cataliza a formação de acetilcolina) está deficitária nos pacientes com a doença de Alzheimer. Ora, sabe-se que as neurotrofinas, através da acção em receptores de sinalização intracelular, desempenham um importante papel na memória através da preservação dos neurónios colinérgicos. As neurotrofinas, como factores de crescimento no cérebro, são responsáveis pela proliferação, sobrevivência e diferenciação de neuroblastos e neurónios. Também actuam na regulação da libertação de neurotransmissores. Por exemplo, o NGF (factor de crecimento do nervo), estimula o crescimento dos prolongamentos neuronais e estimula a sobrevivência neuronal.

Outra substância fundamental no processamento da memória é o GABA (ácido gama-aminobutírico). Substâncias que influenciem a liberação do GABA modulam o processo da memória. Antagonistas GABAérgicos facilitam a memorização, enquanto os agonistas (substâncias que mimetizam a ação do GABA) a prejudicam. As benzodiazepinas facilitam a acção do GABA e, portanto, podem afectar a memória. Existem relatos de pacientes que apresentam amnésia anterógrada após tratamento com diazepan. Os neuropeptídeos também influenciam a memorização. Pesquisas recentes envolvendo a substância P na memória, indicam que ela pode ter tanto efeitos que a beneficiem, como efeitos que a prejudiquem, dependendo do local onde ela actua.

Imagem: Clyfford Still. Jamais, 1944. Peggy Guggenheim, Veneza

Memória não-declarativa (3)

A memória não-declativa, implícita ou procedimental pode ser subdividida em quatro subtipos: memória implícita de representação perceptual; de procedimentos; associativa; não-associativa. A primeira é pré-consciente e refere-se a informações sensoriais que são retidas sem qualquer significado associado. A memória de procedimentos envolve hábitos e habilidades. A associativa é a que processa informação relacionando os estímulos às respostas. Quando pela repetição do estímulo se atenua ou hipersensibiliza uma resposta, a memória envolvida é a não-associativa.

A memória não-declarativa abrange uma colecção heterogénea de capacidades de memória inconsciente processada em múltiplas regiões neurais distintas como as amígdalas, os núcleos da base, o cerebelo e o córtex sensorial. É uma memória que adquire uma qualidade automática, ou reflexa, após uma aprendizagem lenta mas inflexível.

Nos casos em que há uma lesão bilateral dos lobos temporais mediais, a memória declarativa está comprometida mas a memória não-declarativa mantém-se intacta. Os pacientes, por exemplo, que aprenderam uma arte ou uma actividade instrumental, não perdem a capacidade de a executar perfeitamente, e todavia, não sabem dizer nada a respeito da sua arte, nem quando nem como a aprenderam. Enquanto que a memória não-declarativa ou procedimental é a memória do saber como, a memória declarativa é a memória do saber que.

Embora a memória declarativa possa, em alguns casos, aumentar ou acelerar a aquisição de habilidades e hábitos, a percepção consciente dos procedimentos da aprendizagem é desnecessária. Em alguns casos, os processos de memória declarativa podem impedir a aprendizagem através da memória não-declarativa, o que sugere haver uma certa competição pelos recursos neuronais disponíveis entre os dois sistemas de memória.

A representação das diferentes partes do corpo no córtex somatossensorial primário depende do uso e da adaptação que cada indivíduo lhe dá. Por exemplo, a representação dos dedos da mão esquerda nos músicos que tocam instrumentos de corda é maior do que naqueles que não tocam esses instrumentos. Apesar de a memória procedimental ser uma memória de longa duração, e é por isso que não se desaprende facilmente de saber nadar ou andar de bicicleta, no entanto, se por exemplo, um violinista tiver um acidente e perder a mão esquerda, a representação somatossensorial da mão esquerda no cérebro pode desaparecer em pouco tempo. Nos casos em que não desaparece pode dar-se o fenómeno do membro fantasma. E nos casos em que se procede mais tarde a implantes artificiais, é possível recuperar a representação que se havia perdido.

Imagem: Julian Schnabel. Fakires, 1993. Museu Guggenheim de Bilbao.

Memória declarativa ou explícita (2)

Como descrito no post anterior, da memória declarativa ou explícita faz parte a memória episódica – que possibilita a lembrança das experiências pessoais exclusivas; e a memória semântica – que se refere ao conhecimento sobre o mundo. Elas têm substratos anatómicos distintos. As estruturas envolvidas na memória episódica são o hipocampo, o córtex entorrinal, os corpos mamilares e o tálamo. Estas estruturas estão profundamente danificadas na doença de Alzheimer.

A perda de memória é a marca mais constante na doença de Alzheimer, a demência degenerativa mais frequente nas sociedades ocidentais. De curso lento que se pode arrastar por vários anos, numa fase avançada da doença a amnésia é profunda. As pessoas perdem aspectos fundamentais da consciência de si e, em particular, a consciência das suas incapacidades. Mas apesar de perdas subtis da consciência, como provavelmente a perda do sentido do Si, alguns autores não concordam que estes doentes cheguem a perder o Eu. Defendem que estes doentes não perdem os aspectos do carácter essencial da sua personalidade até sobrevir o estado de coma ou estado vegetativo. Enquanto houver alguma réstia de vida mental a identidade da pessoa ainda prevalece em certas partes do seu corpo.

Fazem parte do Eu todas as conformações do corpo que estão relacionadas com as emoções e as memórias procedimentais que o corpo adquiriu. As emoções exercem um papel essencial no aumento da capacidade de recordar episódios pessoais e outras informações codificadas em determinado estado afectivo. Os eventos emocionalmente carregados são mais facilmente lembrados do que os episódios emocionalmente neutros. Nos seres humanos a amígdala modela os processos de memória durante experiências emocionais. Há relato de alguns músicos, apesar de terem ficado com perturbações profundas da memória episódica e semântica, de terem sido capazes de recordar um vasto reportório musical através da execução das respectivas peças musicais. A percepção musical, a sensibilidade musical, a emoção musical e a memória musical podem sobreviver muito tempo depois de as outras formas de memória terem desaparecido.

No relato de um jogador de ténis, ao mostrar-lhe a raquete ele não era capaz de reconhecer tal objecto. Mas se a outra pessoa lhe colocasse a raquete na mão e o levasse para o corte de ténis e se posicionasse à sua frente para jogar, então ele era capaz de jogar com a performance de sempre. No entanto, no seu dia-a-dia não era capaz de vestir as calças, calçar os sapatos e outras tarefas triviais. Outra particularidade era a preservação do seu habitual sentido de humor e perspicácia irónica. E, todavia, a sua acuidade mental era um desastre. Apesar dos grandes estargos da doença de Alzheimer, não perdeu a sua delicadeza, a sua cortesia e equanimidade enraízadas no âmago mais profundo do seu ser.

Cada região cortical contribui de maneira singular para a retenção de determinada lembrança, e todas as regiões participam em conjunto comunicando entre si as representações que depois vão formar uma memória completa. É a formação hipocampal que é encarregada da tarefa de internalizar estas diferentes contribuições regionais num padrão neuronal coerente. Pessoas com lesões nos sistemas de memória septo-hipocampal e mamilotalámico mantêm o acesso ao conhecimento semântico mas perdem a memória episódica.

Na memória semântica, diferentemente da memória episódica, a recordação não leva à recuperação de detalhes sobre quando ou onde as informações foram adquiridas. Por exemplo, sei o que é um prato, mas não me lembro quando aprendi a palavra ‘prato’ e o significado do seu uso. A memória semântica é composta de uma hierarquia complexa de conhecimentos sobre o mundo. Os pacientes com lesões no lobo temporal anterior e lateral apresentam memória episódica intacta, mas memória semântica deficiente.

Imagem: Paul Gauguin. In the Vanilla Grove, Man and Horse, 1891. Guggenheim Museum, New York, Thannhauser Collection.

Memória (1)

A memória que aqui se analisa é a memória ontogenética, e desta, apenas a que se relaciona com o sistema nervoso central. De fora fica o sistema imunitário. É memória ontogenética porque é adqurida na experiência vivida, e distingue-se da memória filogenética, que é memória pré-programada e ligada ao genoma, veiculada pelos genes e vinculada à sobrevivência básica. Esta determina o comportamento animal em larga escala já pré-fixado. A memória ontogenética, por sua vez, possui diversas subdivisões conforme os autores e os estudos. Uma interessante é aquela que vai ao encontro de dois critérios: o tempo de duração da memória e a sua natureza.

A memória cerebral, apesar de ser unitária, não possui um único lócus. Diferentes estruturas cerebrais estão envolvidas na aquisição, retenção e evocação das diversas informações adquiridas por aprendizagem. O estudo dos processos de memória tem sido beneficiado pelo conceito de modularidade de funções importada da computação e inteligência artificial. Isto é, da noção de que a memória compreende um conjunto de habilidades mediadas por diferentes módulos do cérebro, que funcionam de forma independente, porém, cooperativa. O processamento da informação nesses módulos dar-se-ia de forma paralela e distribuída.

Quanto ao tempo de duração a memória pode ser instantânea, de curta duração e de longa duração.

Quanto à natureza a memória pode ser subdividida em três subtipos: declativa ou explícita – aquela que podemos expressar com palavras, e que é consciente para factos e eventos; não-declarativa, implícita ou procedimental – memória para habilidades, hábitos, reconhecimento de rostos e outras competências da aprendizagem que habitualmente não passam pela consciência; operacional ou de trabalho – memória momentânea para a realização de tarefas práticas.

A memória explícita ou declativa por sua vez é dividida em episódica e semântica. A memória episódica é para factos com referência temporal e para acontecimentos biográficos. E a memória semântica envolve informações atemporais e é para conhecimentos abstractos. Apesar de as memórias declativa e não-declativa operarem de maneira independente uma da outra, no entanto, podem competir entre si. Por isso, quando ambas estão engajadas em determinada tarefa, elas tendem a correlacionar-se negativamente.

Nem tudo que nos acontece fica gravado na memória para sempre. É importante lembrar que a consolidação da memória ocorre no momento seguinte ao acontecimento. Assim, qualquer factor que actue nesse instante, seja qual for, pode fortalecer ou enfraquecer a lembrança. A ß-endorfina parece ser a substância ligada ao esquecimento. Apesar de algumas vezes indesejável, o esquecimento é fundamental do ponto de vista fisiológico. Outras substâncias, como a morfina, ACTH ou adrenalina facilitam a libertação de ß-endorfina, levando ao esquecimento. É por isso que situações carregadas de stress emocional podem levar à amnésia anterógrada.

A amnésia pode ser classificadas em amnésia orgânica - causada por distúrbios no funcionamento das células nervosas, através de alterações químicas, traumatismos ou transformações degenerativas que interferem nos processos associativos; e amnésia psicogénica – resultante de factores psicológicos que inibem a recordação de certos factos ou experiências vividas. Em linhas gerais, a amnésia psicogénica actua para limpar da consciência experiências que causam sofrimento, deixando a memória para informações neutras intacta. Neste caso, pode-se afirmar que a pessoa decide inconscientemente esquecer o que lhe faz sofrer ou reviver um sofrimento. Em casos severos, quando as lembranças são intoleráveis, o indivíduo pode vivenciar a perda da memória tanto de factos passados quanto da sua própria identidade. A amnésia pode ainda ser dividida em termos cronológicos: retrógrada e anterógrada. A amnésia retrógrada é a incapacidade de recordar os acontecimentos ocorridos antes do surgimento do problema, enquanto a amnésia anterógrada é a incapacidade de reter novas informações a longo prazo.

As memórias que incluem lembrança de odores têm tendência para serem mais intensas e emocionalmente mais fortes. Um odor que tenha sido encontrado só uma vez na vida pode ficar associado a uma única experiência e então a sua memória pode ser evocada automaticamente quando voltamos a reencontrar esse odor. E a primeira associação feita com um odor parece interferir com a formação de associações subsequentes. É o caso da aversão a um tipo de comida. A aversão pode ter sido causada por um mal estar que ocorreu num determinado momento apenas por coincidência, nada tendo a ver com o odor em si; e, no entanto, será muito difícil que ela não volte sempre a aparecer no futuro associada a esse odor.

No caso das associações visuais ou verbais, há uma interferência retroactiva. Estas podem ser facilmente perdidas quando uma nova associação surge, como acontece no caso das matrículas dos novos automóveis ou dos novos números de telefone.

Imagem: Johannes Vermeer. Lady writing a Letter with her Maid, 1670 - Dublin, National Gallery of Ireland

Visão cega não é cegueira total

A visão cega é cegueira cortical mas não é uma cegueira completa. Embora os pacientes que têm lesão de uma parte do córtex visual, a área V1, pensem que são cegos, na verdade conseguem ver sem terem consciência disso. O que lhes falta é a consciência daquilo que vêem. Embora os olhos continuem a transmitir informação visual e as outras partes não danificadas do cérebro que processam informação visual se mantenham intactas, os doentes que padecem de visão cega são incapazes de aceder conscientemente à informação visual que as restantes partes do cérebro processa.

O cérebro é capaz de redireccionar a informação visual que os olhos e nervo óptico intactos lhe enviam. Pacientes com visão cega, quando devidamente treinados, são capazes de "adivinhar" cores, movimentos e até expressões faciais localizados no ponto cego, no entanto, afirmam nada ver.

Rui T, sofre de visão cega. Gosta imenso de mousse de chocolate. Então foi feita a seguinte experiência: foi-lhe colocada uma mousse de chocolate à frente dos olhos antes do almoço. Imediatamente desencadeou uma forte salivação e manifestou vontade de comer uma mousse de chocolate. Apesar de aparentemente ele ter "adivinhado" que lhe tinham mostrado uma mousse de chocolate, continuou a jurar que a não tinha visto. Mas tal “adivinhação” não acontece quando as mesmas experiências são feitas com pessoas totalmente cegas.

O que difere entre a visão cega e a cegueira total é que os doentes com visão cega apenas têm lesão da área cortical V1 e não têm consciência que vêem. De resto, todo o restante processamento cerebral da visão se faz normalmente. O que está comprometida é a consciência da visão das coisas. Se se fizer a estes doentes uma ressonância magnética cerebral funcional (fIRM) vê-se que as áreas associadas à autoconsciência não são activadas, enquanto que as áreas associadas à visão mostram uma actividade relativamente normal.

Os doentes com visão cega têm uma dissociação entre a consciência e os estímulos sensoriais da visão. Esta ausência da consciência é como se o Eu estivesse impedido de interpretar a informação que entra no cérebro.

Se há algo que sei, é que estou aqui a ver o que escrevo e que sou eu que estou a escrever. Sinto logo existo. No entanto, tal como aconteceu com David Hume, se me proponho procurar o Eu dentro deste corpo, que é único, não o consigo encontrar. Mas ao mesmo tempo recuso-me a aceitar que este Eu é uma ilusão, porque tenho medo que toda a minha existência se desmorone. Sem este Eu atento, autoconsciente, os estímulos sensoriais não conseguiriam ser coerentes, e por conseguinte a realidade desapareceria.

É esta ligação Eu/consciência que faz com que nós sejamos nós próprios e não outra pessoa. Mas o Eu, tal como a consciência, é um processo. Os estímulos sensoriais do corpo convergem num ponto de atenção. Durante este processo de atenção alguns estímulos sensoriais são ignorados enquanto outros são destacados. A realidade, o mundo exterior, para existir precisa de ser interpretada por parte do cérebro. A atenção, ao focar partes do mundo torna-as conscientes, e ao torná-las conscientes tranforma-as em realidade. E ao mesmo tempo a tomada de consciência dessas partes do mundo feitas realidade criam a necessidade de um Eu. A mente consciente cria o Eu como estratagema da criação de um sentido.

De facto, para que certos estímulos sensoriais sejam seleccionados, é preciso que exista consciência. Por sua vez a consciência parece exigir um Eu controlador para que haja realidade. Muitos dos objectos espalhados pelo espaço à nossa volta são invisíveis à nossa consciência num determinado momento, mas podem tornar-se visíveis mal a atenção se foque neles e os torne conscientes. Mas por outro lado parece que é o Eu que controla a atenção. Se o Eu não prestar atenção, isto é, se as coisas se não tornarem conscientes não há percepção. E não havendo percepção não há realidade.

Imagem: Luís Lobo Henriques http://www.podiumfoto.com/podium.php?gp_utilizador=791

Consentimento informado do doente

Os princípios fundamentais da ética médica requerem que os médicos actuem de acordo com o melhor interesse dos seus doentes, sem que isso ponha em causa o respeito pela sua autonomia. Mas, por outro lado, cada pessoa tem o direito a ter os seus interesses salvaguardados mesmo que nem sempre saiba exactamente qual é o seu melhor interesse. Como as pessoas são diferentes não só pelas suas características genéticas mas também pelas suas visões do mundo vinculadas culturalmente, com diferentes níveis de conhecimento das doenças e da compreensão da linguagem médica e científica, não é possível encontrar um padrão linear de actuação para todas as situações clínicas.

Apesar de a maioria das decisões clínicas em relação às doenças mais graves ou de maior risco, que é onde é mais pertinente o consentimento informado, não serem de acesso fácil à compreensão das pessoas comuns, tal não pode servir de obstáculo ao seu pedido. Para que isso aconteça, o consentimento livre minimamente informado por parte do doente sobre o que o médico ou a equipe médica lhe propõe fazer, tem de haver primeiro um sentimento de confiança por parte do doente. Os médicos têm de inspirar a maior confiança, tanto mais que o estado de doença é à partida um estado fragilizado, carregado de medos e ansiedade. Por isso para além de precisarem de receber informação clara necessitam também de conforto sem arrogância. E para dar conforto ao doente são indispensáveis qualidades humanas que englobem integridade, respeito e compaixão. São indispensáveis para a obtenção da confiança a disponibilidade de tempo para explicar e responder a tudo o que for preciso, e a expressão de preocupação sincera com tudo o que aflige o doente.

Portanto, é necessário que o médico tenha talento e paciência para saber traduzir na linguagem do doente aquilo que se passa com ele e o que se propõe fazer para o tratar. Ora, como nem sempre desde logo é facultada a liberdade total de escolha do médico por parte do doente, isto leva a que nem sempre o doente esteja confiante. Uma das causas está relacionada com as políticas de saúde que visam a redução dos custos cada vez mais altos da assistência médica. Mas por outro lado há outras razões que se prendem com as características técnicas da assistência médica moderna, como a necessidade de envolvimento em equipa de uma variedade cada vez maior de especialistas.

Um aspecto importante do cuidado do doente envolve uma avaliação da sua qualidade de vida e daquilo que ele subjectivamente valoriza mais. Este tipo de avaliação requer conhecimento detalhado da sua subjectividade que só pode ser obtida através de conversas ponderadas e sem pressa.

Seja como for, os médicos têm de respeitar a autonomia dos doentes, descrevendo de forma simples e acessível as alternativas de assistência e os riscos, os benefícios e as prováveis consequências de cada alternativa.

Hoje em dia, já é prática corrente nos hospitais o pedido aos pacientes da assinatura de um formulário de consentimento não só para tratamentos como para alguns procedimentos de diagnóstico. Tais princípios têm em vista não só o respeito pelo que está consagrado na carta do direitos dos doentes mas também a salvaguarda da responsabilidade civil dos médicos. Com isso o doente acaba por diminuir o seu estado de ansiedade ao sentir-se mais envolvido na decisão do seu problema, porque o esclarecimento é apaziguador da mente no que respeita ao medo da doença e do desconhecido.